Thérapie du Risque

© Dr Joël Dehasse

Médecin vétérinaire comportementaliste? DVM, D-ECVBM-CA
Conférence donnée au Congrès Zoopsy, La Toussuire, 9 janvier 2004
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Introduction

Thérapie du risque et risques de la thérapie, telles sont les questions ! Je mettrais directement risque au pluriel : les risques. Ils sont multiples. Ils envahissent tous les espaces de la vie et donc aussi les espaces du cadre thérapeutique. Une fois analysés et évalués, il faut les gérer. Le risque ne se gère pas dans l’absolu. Il se gère dans ses expressions comportementales. C’est là l’objet de l’intervention du thérapeute, au niveau de l’animal, mais aussi du client et de son système, du thérapeute lui-même et de l’environnement.

Table des matières

 

Citation

You risked your life, but what else have you ever risked? Have you ever risked disapproval? Have you ever risked a belief? I see nothing particularly courageous in risking one's life. So you lose it, you go to your hero's heaven and everything is milk and honey 'til the end of time, right? You get your reward and suffer no earthly consequences. That's not courage. Real courage is risking something that you have to keep on living with, real courage is risking something that might force you to rethink your thoughts and suffer change and stretch consciousness. Real courage is risking one's cliches. Tom Robbins (http://osat-ext.grc.nasa.gov/rmo/riskdb/definition.htm (16 novembre 2003))

Définition

Le risque peut être considéré comme:

  • Danger, péril : une source de danger, une exposition au danger

  • Hasard : une aventure entreprise sans considération pour des conséquences négatives, voire traumatiques

  • Pari, enjeu: une aventure entreprise en considérant les éventualités de conséquences négatives dans l’espoir de conséquences positives.

 

La notion de risque fait appel à la notion d’insécurité. Elle se place sur un axe insécurité-sécurité. C’est une vision séparatiste, liée à une illusion de l’esprit, de l’égo.
Cette insécurité est liée à plusieurs éléments :

  • Insécurité et danger des comportements de l’animal / client/ thérapeute / environnement pour lui-même, pour sa famille, pour la société, pour le thérapeute.

  • Insécurité de l’aboutissement de la thérapie, risque d’échec, de non-observance, de résistance, …

  • Insécurité du thérapeute, de sa confiance en soi, de ses connaissances, de ses prescriptions, …

  • Risque de devoir changer d’idée, d’avis, d’opinion … de changer soi-même.

 

  On ne peut faire la thérapie d’un concept qu’au niveau philosophique. En clinique, on propose des thérapies de comportements, d’émotions et de cognitions bien définies et précisées.

Système thérapeutique et risques

Analyser le risque

Avant de parler des thérapies elles-mêmes, il me faut d’abord définir le système thérapeutique : animal – client(s) – thérapeute - environnement. On peut proposer une thérapie pour les comportements tels que définis dans le tableau suivant :

Il y a 16 cases d’analyse du risque et de l’insécurité. Je choisis de parler ci-dessous de certains cas exemplatifs. Je laisse à chacun le soin de réfléchir sur chacune des 16 cases.

L’analyse est rétrospective et heuristique ou statistique du type : « j’ai observé tel risque que je dois corréler à tel comportement induit par tel conseil / prescription / … » 

Évaluer le risque

Après avoir défini le risque, il faut l’évaluer. On peut utiliser la matrice de risque de David Gluch dans A Construct for Describing Software Development Risks (appliqué aux softwares) : « un risque est la combinaison d’un événement anormal ou d’une mal-fonction  et des ses conséquences sur les opérateurs, les utilisateurs ou l’environnement d’un système. » La matrice de risque définit plusieurs valeurs subjectives de risque de « bas » à « haut ».

Matrice de risque

Les différentes formes d’évaluation, par exemple la formule de dangerosité d’un chien qui a mordu (Dehasse 2002, 2003) peuvent être appliquées.

Gérer le risque

Une fois analysé et évalué, le risque doit être géré. C’est le but des thérapies des psychels (éléments psychobiologiques : humeur, émotion, cognition, actes moteurs, …) (Dehasse, 2002) à risque.
Une fois traité, le risque est réévalué.

Prévenir le risque

L’analyse de la prévention se fait par les méthodes suivantes : 

  • Imagination prospective du type : « que se passerait-il si … ? »

  • Étude scientifique prospective (malheureusement rarement réalisée)

 Ensuite on met en place les méthodes de prévention adaptées comme dans la gestion du risque.

 

Le risque en valeur absolue et relative

Un risque peut être défini en valeur absolue ou relative. La valeur absolue serait donnée par une situation oui/non, risque 0/1 dans une échelle de 0 à 1, sans valeur intermédiaire. Cette situation n’existe pas. En conclusion, tout comportement peut être considéré comme un risque avec une valeur relative que l’on peut estimer, évaluer ou calculer (si on a les échelles appropriées) entre 0 et 10 sur 10, ou 0 et 100 %.

Thérapie du risque tel que défini par l’attente du client

Le risque étant relatif, il peut être défini par le client même si le thérapeute n’en a pas la même évaluation a priori.
Je prendrai un exemple vécu : une insomnie chez un chat entraîne un risque d’insomnie chez le propriétaire, une fatigabilité accrue et de la détresse en cas de maladie chronique tel qu’un cancer généralisé. Ce propriétaire m’a donc demandé de faire dormir son chat hyperactif coûte que coûte, afin de ne pas mourir lui-même plus vite que nécessaire !
C’est la définition de la demande, des attentes et du contrat.

 

Les risques liés à l’animal

Thérapie du risque et de l’insécurité engendrés par les comportements de l’animal

Je parlerai ici des comportements d’agression chez le chien. Je me limiterai à trois techniques :

  • La muselière,

  • Le contre-conditionnement,

  • La thérapie par le jeu.

 La muselière peut être utilisée comme outil de thérapie. Si le chien a appris à la porter (avec renforcement positif), elle permet de réduire le danger pour l’environnement ; elle permet aussi à l’environnement d’éviter le contact avec le chien muselé et permet de cette façon de respecter la distance de sécurité de l’animal, lui garantissant ainsi plus de bien-être. D’autre part, utilisée lors d’agression intraspécifique, la muselière force le chien muselé à inventer de nouvelles stratégies de communication : fuite ou jeu, par exemple.
La muselière peut donc être considérée par moments comme une thérapie comportementale et cognitive.

 Le contreconditionnement est le conditionnement d’un comportement nouveau qui contrecarre le conditionnement actuel. Il s’agit bien

  • d’apprendre quelque chose de nouveau

  • d’utiliser un conditionnement opérant

  • de réaliser de nombreuses répétions jusqu’à l’obtention d’un réflexe

 Exemple : « sit + look » (avec ou sans clicker training) et renforcement positif.
Le contreconditionnement est une thérapie du comportement, de l’émotion et de l’humeur.

La thérapie par le jeu est, dans le cas de comportements agressifs (voire dangereux), une thérapie d’humeur et d’émotion. Au lieu de rentrer en symétrie ou en complémentarité dans la proposition (théâtrale) du chien, le propriétaire-thérapeute propose un autre script, tel qu’un jeu extrêmement attirant pour le chien. Si le chien vient jouer avec le maître, il oublie sa proposition agressive et tout le monde gagne. Si le chien ne vient pas jouer, le propriétaire ne perd pas, le chien non plus, donc le jeu est nul.
Il s’agit d’une application (clinique et non mathématique) de la théorie des jeux : je refuse les jeux à somme négative (tout le monde perd) ou à somme nulle (un gagne ce que l’autre perd). Je préfère et propose les jeux à somme positive, éventuellement les jeux à résultat nul (ce qui ne veut pas dire que la somme est nulle). En somme, je fais un pari et je ne risque plus de perdre, quelle que soit la réaction de l’animal.

Prévention des risques d’agression

Comme le sujet de cet article est plus la thérapie que la prévention, je me limite à donner ici quelques points de prévention primaire:

  • Sélection (génétique) du chiot en fonction de ses ascendants

  • Socialisation enrichie intra- et interspécifique

  • Apprentissage du contrôle de soi et de la morsure

  • Éducation par des techniques positives

  • Traitement précoce des troubles des psychels

  • Assurer le bien-être de l’animal et le respect de ses besoins éthologiques

  • Promouvoir la notion de maître responsable

  • Etc.

 

Les risques liés au client

Thérapie des comportements risqués et dangereux du client

Le client (un des clients) peut produire des comportements dangereux pour lui-même, l’animal, le thérapeute ou l’environnement.

  • Laisser un chien sans surveillance avec un enfant

  • Laisser un chien dangereux libre en présence de tiers (chez le vétérinaire, par exemple) et/ou dans des contextes qui favorisent sa dangerosité

  • Punir un chien excitable et potentiellement dangereux avec colère

  • Entrer en escalade symétrique avec un chien potentiellement dangereux

 L’une des causes de ces comportements peut être :

  • Déni du type « mon chien n’est pas dangereux » ou « je ne peux pas accepter que mon chien soit dangereux sinon on va me l’euthanasier », etc.

  • L’illusion d’amour  du type « mon chien m’aime et je l’aime, donc il ne me mordra pas »

  • Croire que le chien est dominant et désirer le soumettre, alors que le chien souffre d’une pathologie psychique et a une tendance proactive ou de l’agression d’autodéfense.

  •  Etc.

 Les thérapies proposables sont de type

  • Cognitif : expliquer le risque et motiver le client à changer de comportement.

  • Comportemental : expérimenter des solutions, telles que la thérapie par le jeu, afin de changer (secondairement) les croyances.

 Les autres thérapies me semblent réservées au psychothérapeute humain.

 

Les risques liés au système thérapeutique

Thérapie de l’insécurité de la réussite de la thérapie

Vivre avec un animal (un conjoint, un parent, …) est une entreprise biologique à risque dont personne ne connaît l’avenir, sinon de façon statistique. Il n’est pas étonnant que les diseurs d’avenir fassent fortune, l’angoisse de l’humanité face à l’avenir est épouvantable. C’est également le cas dans la situation particulière de la thérapie (dite) comportementale. L’avenir individuel semble régi par la loi du chaos.

Si un thérapeute réalise ses statistiques de réussite (et d’échec) [et rares sont ceux qui le font], il pourrait constater qu’il obtient  entre 70 et 80% d’amélioration. Cela pourrait le rassurer. Cependant, pour le client et son animal, la chance de succès est seulement de 50%. En fait, cela marche ou cela ne marche pas ! Et si cela ne marche pas, cela peut même s’empirer. Et si cela marche, ce pourrait ne pas être satisfaisant. Nanti de ces prémisses, le thérapeute n’est certainement pas rassuré.

Mais le problème de l’insécurité du thérapeute et du client est lié à leur attente à chacun. En effet, si l’on ne s’attendait pas à une amélioration, on n’aurait aucune insécurité. Il ne resterait que le travail de changement, base du travail thérapeutique. Le thérapeute s’engage à apporter de l’amélioration, et le client exige cette amélioration. C’est le contrat. C’est, suivant la loi, un contrat de moyens et pas un contrat de résultats. Sécurisation pour le thérapeute, mais cela n’arrange pas le client qui reste insécurisé.

Si vous êtes un patient/client (et chacun est un patient qui s’ignore), vivez donc votre angoisse dès maintenant. Personne ne garantit que l’on trouvera une solution à votre maladie ou à votre problème un jour.

Si vous êtes thérapeute, il y a des solutions pour vous apaiser.

  • Si vous prescrivez la thérapie mais que vous ne la faites pas en pratique, vous êtes libérés de la responsabilité de résultat. L’échec n’est donc jamais de votre faute. Eviter donc d’aller sur le terrain et de vous mouiller dans la pratique. Restez chez vous à l’abri dans votre clinique.

  • En cas de non-effet ou d’échec, vous pouvez toujours prétendre que l’animal est spécial et hors norme et appartient aux 20% à 30% d’échecs statistiquement attendus en biologie.

 D’autre part, il y a cette étrange étude de Carl Rogers qui démontre que le taux de succès dépend de l’empathie du thérapeute (à compétence équivalente):

  • Meilleur résultat : thérapeutes empathiques

  • Résultats moyens : documents remis à la patientèle : livres, brochures d’autothérapie

  • Pire résultat : thérapeutes non empathiques (malgré leurs compétences d’expert).

La solution est évidente : devenez empathique.
Si vous n’y arrivez pas, vendez un bon bouquin.
Si vous ne pouvez pas, prescrivez quelque chose que le patient/client puisse réaliser lui-même.
Enfin, si vous n’y arrivez pas, résignez-vous à l’échec fréquent ou changez de job.

La solution est donc dans l’entretien empathique et compétent, c’est à dire l’entretien motivationnel. Cet entretien évite le piège des résistances et du manque d’observance, puisque le client/patient réalise ce qu’il s’engage / est motivé à faire lui-même.

Il reste que le vétérinaire thérapeute se sent concerné (responsable) par le bien-être animal et la sécurité du public enfants, famille, visiteurs, …).

  • Si (s’il sent que) un enfant (ou adulte) est en danger, il peut (doit) en aviser les autorités compétentes.

  • Si un animal est en danger, il peut faire intervenir la SPA.

  • Dans tous les cas, il peut donner son sentiment et motiver la famille à prendre conscience tant du bien-être que de la sécurité de l’animal et des humains.

Risque de l’euthanasie de l’animal

L’euthanasie de l’animal est, bien entendu, un risque pour l’animal, mais nous ne pouvons déterminer le niveau de sa souffrance psychique ni s’il anticipe sa mort. Dès lors, les individus les plus concernés par la mort de l’animal sont les individus qui entourent cet animal, à savoir les membres de la famille, le thérapeute, l’environnement au sens large, y incluant les autres animaux.

  • Membres de la famille : deuil ou soulagement.

  • Enfants en bas âge de la famille : les raisons verbalisées de la mort de l’animal peuvent être un motif de transfert / miroir et l’enfant peut développer une anticipation anxieuse de sa propre euthanasie en cas de problème comportemental.

  • Animaux « amis » de l’animal décédé : deuil.

  • Thérapeute : problèmes éthiques, reproches de la famille, etc.

 Chacun de ces risques est à évaluer et à gérer de façon individuelle.

Risque de l’éclatement du groupe

Le groupe familial au sens restreint ou large peut éclater en fonction des interventions ou absences d’intervention, par exemple lors du maintien en vie ou de l’euthanasie de l’animal incriminé (animal symptôme) dans une dynamique systémique et lors de désaccord des différents membres du système familial.

Il s’agit d’un événement de vie que l’on pourrait considérer comme un problème. Ce n’est pas au vétérinaire d’intervenir et de chercher des solutions à ce problème. Il peut néanmoins en  signaler le risque à l’attention des membres de la famille.

 

Les risques liés au thérapeute

Le thérapeute peut présenter des comportements à risque pour

  • Lui-même : approcher d’un animal dangereux sans sécurité, libérer un chien dangereux, …

  • L’animal : médicaments avec effets secondaires, techniques aversives, …

  • Le client : augmentation de la pro-activité du chien par prescription de médicaments désinhibiteurs, proposition de manipulations d’animaux dangereux, sous-évaluation de la dangerosité d’un animal, …

  • Les personnes présentes : libérer un chien dangereux proactif en consultation sans évaluation préalable, …

  • La profession dans son ensemble et l’image de la profession dans le public et chez les autres professionnels de la gestion comportementale: sous-évaluation de la dangerosité d’un chien avec risque d’accident, insuffisance dans les traitements et thérapies, …

 Je ne parlerai que de quelques cas de figure.

Thérapie de l’auto insécurité

C’est une demande fréquente des « jeunes » thérapeutes (des thérapeutes débutants) de vouloir savoir quelle thérapie ils vont prescrire avant même d’avoir discuté avec le client. Même les thérapeutes expérimentés ne savent pas ce qu’ils vont prescrire, par contre ils savent qu’ils vont pouvoir apporter une réponse, même si cette réponse est : « je n’ai pas de réponse, laissez moi réfléchir à la question quelques jours », ou « mais qu’est ce que je vais pouvoir vous prescrire ? je n’en sais rien ! ». C’est vrai qu’il faut oser, avoir du culot, c’est à dire être sûr de soi pour dire cela. Il y a la façon de le dire : « Les comportements de votre chien ne s’inscrivent pas dans les diagnostics habituels, ils est vraiment très spécial, et il mérite que je m’attarde à réfléchir quelques jours à son cas, … ».

Si cela n’aide pas à résoudre l’insécurité du thérapeute, que lui conseiller ? D’aller en thérapie pour son manque de confiance en soi ? Ou tout simplement d’ « agir », c’est à dire de passer à l’action (thérapeutique) avec des cas simples et progressivement plus complexes, avec supervision, … C’est une thérapie du manque de confiance en soi du thérapeute. La compréhension suit l’expérience et non l’inverse.

Si le thérapeute veut absolument apporter une réponse immédiate à son client, il a toujours la possibilité de recourir au « temps mort », à la « pause ». C’est un moment d’arrêt, pour réfléchir, téléphoner à son superviseur, demander un avis, regarder un bouquin, … et trouver une ébauche de réponse.

Thérapie du risque de devoir changer soi-même

Notre meilleur professeur de communication est le client. C’est lui qui nous dit directement si nous l’écoutons, sommes empathiques ou si nous débloquons et si nous nous sentons supérieurs et lui donnons un avis d’expert qu’il ne peut ou ne veut pas entendre. Dès que le client nous informe que nous sommes à côté de la plaque, nous sommes en insécurité. Nous avons bien entendu le droit de réagir en symétrie et d’affirmer que nous avons raison et que nous savons mieux que lui/elle ce qui est bon pour lui/elle. Et comme le client résistera, il nous restera à le juger comme incompétent.

L’alternative à l’escalade symétrique du jugement et de l’obscurantisme (du type « j’ai raison et je détruis la pseudo-connaissance d’autrui »), c’est la remise en question de soi, de ses opinions, de ses jugements, de ses croyances ; en somme c’est accepter de se changer soi-même. C’est là qu’intervient l’ « interférence proactive », c’est à dire la difficulté d’apprendre quelque chose de nouveau en raison d’une connaissance préalable, on pourrait dire en raison de conditionnements antérieurs. S’agit-il de se contreconditionner soi-même ? Il s’agit plutôt de se déconditionner et d’ouvrir la porte de la connaissance par humilité. Nous connaissons de nous-mêmes et du monde un modèle de la réalité qui est, elle, inaccessible et mystérieuse.

Il y a de grands risques dans cette aventure, par exemple le risque de se découvrir soi-même tel que l’on est et non tel qu’on aimerait être, c’est à dire un être de croyances et d’illusions. 

 

Conclusions

Le risque est un sujet théorique (et philosophique) complexe. Tout comportement peut entraîner un risque et ce risque sera donc évalué par l’expert et géré individuellement. Quelques thérapies spécifiques peuvent être définies pour les comportements agressifs des chiens ou les comportements à risque des clients ou des thérapeutes.

 

Références

 

© Dr Joël Dehasse - www.joeldehasse.com 2006-05-08