Fiche de recueil de symptômes comportementaux pour chat - ©
Dr Joël Dehasse
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Partie 1: information administratives, diagnostic, médication, thérapie, évaluation
Partie 2: sémiologie: développement, recueil des signes et symptômes comportementaux
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Propriétaire
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+
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(
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chat
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nom:
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Race:
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M mc F fs
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Né(e):
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Age :
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kg
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Référé par:
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rapport le:
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MOTIFS - Problèmes
Date: .................... |
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Famille
:
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composition
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Depuis :
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Antécédents
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(humains, chiens, chats, …)
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Ecosystème
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q
Appartement
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q
Maison
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q
terrasse
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q
jardin
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Surface m2 :
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…
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DIAGNOSTIC |
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Médication
(y compris médicaments associés)
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THERAPIE
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ÉVOLUTION
par rapport au jour 0
préciser les critères diagnostiques majeurs et leur vitesse d’évolution - Codification: inchangé: = amélioré: +/++ aggravé: -/-- retour à la normale: 0
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1-
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2-
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3-
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4-
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5-
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Fin de Tt.
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q
insatisfait
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q
moyennement
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q
assez
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q
très
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SATISFACTION du propriétaire
par rapport au jour 0
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q
insatisfait
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q
moyennement
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q
assez
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q
très
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SATISFACTION du vétérinaire
par rapport au jour 0
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q
insatisfait
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q
moyennement
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q
assez
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q
très
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Partie 2: fiche de sémiologie
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©
Dr Joël Dehasse
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